乙肝预防为主，治疗为辅
摘要（一）预防是根本，治疗需对症 (1)对所有新生儿实施乙肝疫苗免疫接种，尤其是在农村地区，免疫成功者至少在15年内无需复种。乙肝疫苗接种在大城市已经基本普及，所有新生儿一律接受乙肝疫苗接种，这一措
（一）预防是根本，治疗需对症
(1)对所有新生儿实施乙肝疫苗免疫接种，尤其是在农村地区，免疫成功者至少在15年内无需复种。乙肝疫苗接种在大城市已经基本普及，所有新生儿一律接受乙肝疫苗接种，这一措施获得的成效已充分体现出来，统计结果表明：北京、上海等大城市儿童乙肝病毒表面抗原阳性率已降至3％以下，但是我国农村乙肝疫苗普种情况不容乐观，至少有一半的新生儿尚未得到及时的乙肝疫苗接种，这里面有经济落后、接生不正规、卫生条件差等客观原因。但是预防意识不强、甚至于淡漠，各级卫生防疫部门工作尚不缜密是主要原因。只有真正做到每一个新生儿都及时接种乙肝疫苗，我国乙肝数量才会逐年下降，直至消灭。如果能够坚决、认真落实好乙肝的计划免疫，较为保守的预计是：30年后我国城市人口乙肝病毒表面抗原携带率会低于2％，农村在2%～3％，50年后有可能在我国基本杜绝新的乙肝病例发生，实现这一目标，技术支持是没有问题的，但是，是否能够按照预期计划实施，还有不少实际困难需克服。
(2)对所有经化验检查证实未受乙肝病毒感染的人员实行乙肝疫苗接种，尤其是对高危人群选择性疫苗接种，由于现在基因工程乙肝疫苗预防效果明显，价格十分低廉，每一个公民可以先在医院进行乙肝病毒指标检测，如果没有感染过乙肝病毒，最好及时接种乙肝疫苗；对于免疫缺陷的病人需强化免疫，免疫缺陷者是指器官移植者、手术接受者、长期使用免疫抑制剂者等，这些人群应该及时注射乙肝疫苗；对于意外接触乙肝病毒者，须进行乙肝免疫球蛋白接种。
(3)“预防为主”不只体现在感染之前，也须贯彻到感染后不同的疾病阶段，慢性乙肝病人所处的不同阶段都要有相应的预防措施。对于乙肝病毒携带者当前尚无有效治疗方法，应长期观察、定期随访、按时复查，注意病变发展方向，定期复查可以明确病变是向好的方面转化，或是向肝硬化、甚至于肝癌方向转化。对于处于发病状态的乙肝病人应及时予以治疗，防止病变向肝硬化方向发展，慢性活动性肝炎，符合抗病毒治疗适应证者，在经济条件许可前提下，可给予干扰素或拉米夫定抗病毒治疗，对不符合抗病毒治疗的患者可以先于保肝降酶降黄的辅助治疗，对慢性乙肝患者应该定期全面复查，尤其是接受抗病毒治疗者，有条件的医院应多开展肝组织学检查。对于肝硬化患者可以定期检查胃镜，了解静脉曲张情况，防止上消化道出血；定期进行影像学检查，了解是否有癌变发生；对于晚期肝硬化者，有条件时，可以进行肝移植。对于肝衰竭的治疗，曾经有过较大投入，推荐过一些用药，但是实际效果并不理想，基于以前的经验教训，应回到预防为主的策略上来，重点放在对于乙肝病毒携带者的管理和对各个阶段乙肝病毒发展的阻断措施上。晚期肝硬化、重型肝炎患者应该有更好的治疗，但不是那些价格昂贵、疗效不确切的药物，目前大部分晚期患者仍是“人财两空”，过高的治疗费用于国于民均不利。
（二）目前临床研究的策略
我国乙肝具有明显的家族聚集性、垂直传播和婴幼儿时期感染形成的大量慢性病例，患者多处于免疫耐受状态等特点，我国人口普遍对于乙肝病毒易感，一旦形成慢性感染，较易向肝硬化、甚至于肝癌演化，这涉及到我国人口的遗传基因、免疫状况和乙肝病毒生物特点。中医药治疗乙肝是我国临床医学的特色，长期以来积累了丰富的经验，中药制剂已在消炎降酶降黄、抗肝纤维化、增强免疫功能等辅助治疗上取得一些成绩，但是由于基础研究工作跟不上去，彻底解决乙肝问题还为时尚早。当前临床上使用的药物十分庞杂，许多未经规范及严格的临床试验，新药的研制需要有严格的、科学的过程，真实性应该贯穿始终，最终鉴定需要通过法律程序和国际同行认可，采取商业手段难以获得正确的结论。我国临床研究做了大量的工作，一批批中药制剂不断涌现，可是迄今为止尚无重要的突破，与欧美国家的基础研究和临床研究规范程度相比，我国存在明显的差距，究其原因有经济、政策、科学水平和学风上的问题。目前我国治疗乙肝临床研究需要从以下几个方面入手，加以解决：
(1)临床试验需要规范，严格随机、双盲和多中心原则实施，参与研究中心承担的研究项目应该保密，承担研究的单位与原设计单位不能相知相通。
(2)在研究药物过程中，需注重其有效成分、作用的环节和机制，增加肝组织活检的数量，结合最先进的实验室指标，按照循证医学要求实施。
(3)观察病例需长期随访，血清标本长期保存。
（三）目前治疗乙肝的策略
现在尚无治疗乙肝的特效药物问世，但各种乙肝药物层出不穷，这些药物大致可分为：抗乙肝病毒药物、抗肝纤维化药物、免疫调节药物和消炎保肝辅助药物。问题是目前较为公认的抗病毒药物只有干扰素和拉米夫定两种，而它们对于病毒所能起的作用是有限的，只是对于病毒的抑制而非消灭，用药期间病毒被抑制，病毒指标可以消失，但是一旦停药，病毒又会重新活跃复制起来；有的病例可能在用药过程中就出现耐药、病毒变异等问题；抗病毒药物的现有和未来后遗的毒副作用也是要必须考虑的问题。目前抗病毒药物实际处于“夹生饭”阶段，尚不成熟，因而不应鼓励所有病人使用。使用抗病毒药物时务必遵循以下几个原则：
(1)一定要严格掌握适应证。抗病毒药物都有其适应证，符合者能用，不符合者用之非但无效，反而会导致病情加重。
(2)一旦使用，需建立档案，治疗过程须完整，不能半途而废，资料详实完备，以备日后总结。
(3)治疗后的所有复查项目需在三级甲等以上医院进行，最好是权威的专科医院，这主要涉及到乙肝病毒复制指标的定量解析，小医院或技术仪器条件差的医院无法跟踪随访。
(4)一定要根据患者的经济条件，对于经济条件差的患者，不应鼓励使用昂贵的抗病毒药物。现有的抗病毒药物无法解决我国亿万慢性乙肝现症感染者的问题，抗病毒药物研究方向是寻找能够抑制乙肝病毒脱氧核糖核酸和清除cccDNA、无须依赖病人自身免疫活性，且不发生耐药性的药物。
在目前情况下，辅助治疗仍是符合国情的能够推广使用的现实方案，联苯双酯、甘草酸(甘利欣、强力宁、甘草甜素等)和苦参碱(苦参素)是我国特有的辅助治疗药物，值得提倡使用。免疫调整剂，如胸腺素、日达仙、转移因子、免疫核糖核酸、白介素等，单独使用，疗效(保肝降酶、病毒指标阴转等)不佳，需要和抗病毒药物联合使用。由于目前治疗乙肝药物众多，医务人员常常无法了解和掌握其功效，更不用说患者了，乙肝治疗各自为政、我行我素的现象十分严重，有必要规范乙肝的治疗方法，全国会议可以制定和修订乙肝的诊断标准，但是从未明确过与诊断标准相适应的治疗标准，比方说中度慢性乙肝适合采用什么治疗、什么药物、如何使用、哪些药物不能使用等，还应有卫生主管部门定期向全国发布乙肝用药的最新情况、药物评价和对于乙肝药物广告真实性的指导性意见，这样可以使医务人员有行为准则，患者心中也会有数。
(1)对所有新生儿实施乙肝疫苗免疫接种，尤其是在农村地区，免疫成功者至少在15年内无需复种。乙肝疫苗接种在大城市已经基本普及，所有新生儿一律接受乙肝疫苗接种，这一措施获得的成效已充分体现出来，统计结果表明：北京、上海等大城市儿童乙肝病毒表面抗原阳性率已降至3％以下，但是我国农村乙肝疫苗普种情况不容乐观，至少有一半的新生儿尚未得到及时的乙肝疫苗接种，这里面有经济落后、接生不正规、卫生条件差等客观原因。但是预防意识不强、甚至于淡漠，各级卫生防疫部门工作尚不缜密是主要原因。只有真正做到每一个新生儿都及时接种乙肝疫苗，我国乙肝数量才会逐年下降，直至消灭。如果能够坚决、认真落实好乙肝的计划免疫，较为保守的预计是：30年后我国城市人口乙肝病毒表面抗原携带率会低于2％，农村在2%～3％，50年后有可能在我国基本杜绝新的乙肝病例发生，实现这一目标，技术支持是没有问题的，但是，是否能够按照预期计划实施，还有不少实际困难需克服。
(2)对所有经化验检查证实未受乙肝病毒感染的人员实行乙肝疫苗接种，尤其是对高危人群选择性疫苗接种，由于现在基因工程乙肝疫苗预防效果明显，价格十分低廉，每一个公民可以先在医院进行乙肝病毒指标检测，如果没有感染过乙肝病毒，最好及时接种乙肝疫苗；对于免疫缺陷的病人需强化免疫，免疫缺陷者是指器官移植者、手术接受者、长期使用免疫抑制剂者等，这些人群应该及时注射乙肝疫苗；对于意外接触乙肝病毒者，须进行乙肝免疫球蛋白接种。
(3)“预防为主”不只体现在感染之前，也须贯彻到感染后不同的疾病阶段，慢性乙肝病人所处的不同阶段都要有相应的预防措施。对于乙肝病毒携带者当前尚无有效治疗方法，应长期观察、定期随访、按时复查，注意病变发展方向，定期复查可以明确病变是向好的方面转化，或是向肝硬化、甚至于肝癌方向转化。对于处于发病状态的乙肝病人应及时予以治疗，防止病变向肝硬化方向发展，慢性活动性肝炎，符合抗病毒治疗适应证者，在经济条件许可前提下，可给予干扰素或拉米夫定抗病毒治疗，对不符合抗病毒治疗的患者可以先于保肝降酶降黄的辅助治疗，对慢性乙肝患者应该定期全面复查，尤其是接受抗病毒治疗者，有条件的医院应多开展肝组织学检查。对于肝硬化患者可以定期检查胃镜，了解静脉曲张情况，防止上消化道出血；定期进行影像学检查，了解是否有癌变发生；对于晚期肝硬化者，有条件时，可以进行肝移植。对于肝衰竭的治疗，曾经有过较大投入，推荐过一些用药，但是实际效果并不理想，基于以前的经验教训，应回到预防为主的策略上来，重点放在对于乙肝病毒携带者的管理和对各个阶段乙肝病毒发展的阻断措施上。晚期肝硬化、重型肝炎患者应该有更好的治疗，但不是那些价格昂贵、疗效不确切的药物，目前大部分晚期患者仍是“人财两空”，过高的治疗费用于国于民均不利。
（二）目前临床研究的策略
我国乙肝具有明显的家族聚集性、垂直传播和婴幼儿时期感染形成的大量慢性病例，患者多处于免疫耐受状态等特点，我国人口普遍对于乙肝病毒易感，一旦形成慢性感染，较易向肝硬化、甚至于肝癌演化，这涉及到我国人口的遗传基因、免疫状况和乙肝病毒生物特点。中医药治疗乙肝是我国临床医学的特色，长期以来积累了丰富的经验，中药制剂已在消炎降酶降黄、抗肝纤维化、增强免疫功能等辅助治疗上取得一些成绩，但是由于基础研究工作跟不上去，彻底解决乙肝问题还为时尚早。当前临床上使用的药物十分庞杂，许多未经规范及严格的临床试验，新药的研制需要有严格的、科学的过程，真实性应该贯穿始终，最终鉴定需要通过法律程序和国际同行认可，采取商业手段难以获得正确的结论。我国临床研究做了大量的工作，一批批中药制剂不断涌现，可是迄今为止尚无重要的突破，与欧美国家的基础研究和临床研究规范程度相比，我国存在明显的差距，究其原因有经济、政策、科学水平和学风上的问题。目前我国治疗乙肝临床研究需要从以下几个方面入手，加以解决：
(1)临床试验需要规范，严格随机、双盲和多中心原则实施，参与研究中心承担的研究项目应该保密，承担研究的单位与原设计单位不能相知相通。
(2)在研究药物过程中，需注重其有效成分、作用的环节和机制，增加肝组织活检的数量，结合最先进的实验室指标，按照循证医学要求实施。
(3)观察病例需长期随访，血清标本长期保存。
（三）目前治疗乙肝的策略
现在尚无治疗乙肝的特效药物问世，但各种乙肝药物层出不穷，这些药物大致可分为：抗乙肝病毒药物、抗肝纤维化药物、免疫调节药物和消炎保肝辅助药物。问题是目前较为公认的抗病毒药物只有干扰素和拉米夫定两种，而它们对于病毒所能起的作用是有限的，只是对于病毒的抑制而非消灭，用药期间病毒被抑制，病毒指标可以消失，但是一旦停药，病毒又会重新活跃复制起来；有的病例可能在用药过程中就出现耐药、病毒变异等问题；抗病毒药物的现有和未来后遗的毒副作用也是要必须考虑的问题。目前抗病毒药物实际处于“夹生饭”阶段，尚不成熟，因而不应鼓励所有病人使用。使用抗病毒药物时务必遵循以下几个原则：
(1)一定要严格掌握适应证。抗病毒药物都有其适应证，符合者能用，不符合者用之非但无效，反而会导致病情加重。
(2)一旦使用，需建立档案，治疗过程须完整，不能半途而废，资料详实完备，以备日后总结。
(3)治疗后的所有复查项目需在三级甲等以上医院进行，最好是权威的专科医院，这主要涉及到乙肝病毒复制指标的定量解析，小医院或技术仪器条件差的医院无法跟踪随访。
(4)一定要根据患者的经济条件，对于经济条件差的患者，不应鼓励使用昂贵的抗病毒药物。现有的抗病毒药物无法解决我国亿万慢性乙肝现症感染者的问题，抗病毒药物研究方向是寻找能够抑制乙肝病毒脱氧核糖核酸和清除cccDNA、无须依赖病人自身免疫活性，且不发生耐药性的药物。
在目前情况下，辅助治疗仍是符合国情的能够推广使用的现实方案，联苯双酯、甘草酸(甘利欣、强力宁、甘草甜素等)和苦参碱(苦参素)是我国特有的辅助治疗药物，值得提倡使用。免疫调整剂，如胸腺素、日达仙、转移因子、免疫核糖核酸、白介素等，单独使用，疗效(保肝降酶、病毒指标阴转等)不佳，需要和抗病毒药物联合使用。由于目前治疗乙肝药物众多，医务人员常常无法了解和掌握其功效，更不用说患者了，乙肝治疗各自为政、我行我素的现象十分严重，有必要规范乙肝的治疗方法，全国会议可以制定和修订乙肝的诊断标准，但是从未明确过与诊断标准相适应的治疗标准，比方说中度慢性乙肝适合采用什么治疗、什么药物、如何使用、哪些药物不能使用等，还应有卫生主管部门定期向全国发布乙肝用药的最新情况、药物评价和对于乙肝药物广告真实性的指导性意见，这样可以使医务人员有行为准则，患者心中也会有数。
