摘要很多人都觉得投保容易理赔难，非常担心保险公司会无缘无故拒赔。事实上，保险公司的核赔部门都是在做足了充分的调查，掌握了关键的证据后，才做出拒赔结论的。那么在人身险的理赔

^{很多人都觉得投保容易理赔难，非常担心保险公司会无缘无故拒赔。}

^{事实上，保险公司的核赔部门都是在做足了充分的调查，掌握了关键的证据后，才做出拒赔结论的。}

^{那么在人身险的理赔中，保险公司都会调查什么呢？是如何查到以往的病史资料呢？}

^{今天远虑君和大家聊一聊理赔调查那些事。本文主要围绕这几个方面展开：}

l 理赔时，哪些情况会严格调查

l 保险公司是如何进行调查的

l 保险公司理赔调查真实案例还原

l 保险公司风控系统

01 理赔时，哪些情况会严格调查

^{之前，远虑君写了很多关于带病投保的文章，一直在强调如实告知的重要性。但到底是如实告知还是隐瞒病史，完全取决于大家的诚信。}

^{就算有朋友隐瞒了自己的健康情况而投保，保险公司也不会立即去调查其医疗资料。}

每天都有大量的人买保险，投保时不调查医疗记录是国际惯例做法，这样做可以节约保险公司成本，设计出保费更优的产品，又能提高用户体验，让消费者方便快捷投保，实现双赢。

^{除了上面的原因之外，另有一个规定也是保险公司不必调查客户的原因：}

保险法16条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。

^{但由于自主选择性较大，难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。如果碰到以下4种情况，保险公司会格外警惕：}

1.1理赔金额高

^{保险公司对于赔付金额比较高的案件，会高度警惕，并且会采取特案特办的方式处理。还会从财务负债情况去着手核查客户的投保动机。}

1.2投保时间太集中

^{如果一个人之前从来不买保险，突然在短时间购买了多份高额保险，尤其是带有身故责任的保险，那么，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机，并且，各家保险公司也会互相通知。}

1.3投保不久就申请理赔

^{投保没多久就申请理赔，特别是刚过等待期就来理赔的案件，保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细一些。}

1.4理赔频率过于频繁

^{医疗险存在高频低损的特征，如果是在保险期间频繁理赔，甚至存在医疗滥用的情况下，保险公司在理赔时对于此类情况也一定会特别关注，防止骗保的问题发生。}

^{总的来说就是，保险公司的核赔有着认真严肃的审核及复核过程，每个案件赔付与否，保险公司都会给出充分的理由。}

02 保险公司是如何进行调查的

^{目前来说，根据每个案子的实际情况，保险公司可以通过以下渠道调查就医记录等个人信息：}

^{我们着重讲一下保险公司主要的三种调查途径：}

2.1医保就诊记录

^{通过医保卡来获取被保人的就医记录已成为保险公司最主要的调查途径。医保卡详细记录了住院、门诊、药房购药等信息，可以被认为是持有人的既往病史依据。}

^{另外，远虑君也严肃提醒大家，自己的医保卡不要随意借给他人使用。具体原因可点击之前的文章你信吗？医保卡随意使用，会惹出一大堆事儿。医保卡上如果有和重疾有关联（如高血压）的购药记录，可能将成为核保和理赔的隐患。}

2.2医疗机构就诊记录

^{有些朋友会想，那我不用医保卡看病的话是不是就没记录可查了？}

^{当然不是。医保记录≠就医记录。}

^{医疗责任都是可以追溯的。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。}

一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范，除了有客户基本信息、病程记录，还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映，这些记录相互印证、相互制约，改一处记录，往往也得相应地改其他记录。

^{而且，我国现在已经实施了电子病历，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。这些病例详细记录了病人的信息，而且记录相互印证，往往牵一发而动全身。这就进一步制约了骗保。}

之前有过一个医生隐瞒既往症，其妻子是保险公司的代理人，两人通过窜改病历，在十余家保险公司投保几百万重疾险，试图骗保，但最后还是在几家保险公司、公安经侦和医师协会的联合调查下，使案件水落石出。

^{况且在未来，医疗记录是完全可以“永久性”储存的。}

^{还要强调的是，这里所说的“医疗机构”包括所有国家允许开设的综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生所（站）、妇幼保健站等，并非“小”就不包括。}

^{另外，一些私人体检机构，比如美年大健康、爱康国宾、慈铭体检等，也都是可以调查取证的。}

2.3同业理赔记录

^{其实，各家保险公司调查人员之间都互通有无，通过身份证就可检索出被保人过往的理赔记录，这也是常用到的办法。}

^{除了上面说的这几种调查通道以外，保险公司还可能会把理赔调查托付给相关的外包调查评估公司，这类外包公司有包括但不限于医院、体检中心、疾控中心、卫生局、社保局、同行等人脉关系网，通过这些途径和方式，基本上都能做到对每起理赔案件的真实核查，杜绝骗保。}

^{有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我的同意，保险公司有资格查吗？}

^{其实在我们投保时，已经授予了保险公司这个权利，只是你并没有注意到这些细节：}

^{通过授权文字，我们也可以看出来，保险公司调查取证的范围没有限定，只要是能提供相关证据的地方，都是保险公司调查取证的范围。}

03 理赔调查案例还原

^{远虑君通过一个真实案例——刚过等待期就出险，带大家一起还原保险公司理赔调查的全过程，回放如下：}

投保人是杭州某药企员工，投保50万重疾险刚过90天等待期，就向保险公司提交了乳腺癌确诊的病历报告，并申请理赔。

^{保险公司调查过程：}

保险公司去浙一医院调取病历，发现半年前被保人左乳有肿块，拒绝住院；

在市四医院调取病历，发现其在投保前有做过B超检查，记录显示左乳占位。

保险公司随后派理赔人员与客户进行面访，客户自述在两年前洗澡的时候，突然发现乳房肿块，去医院有过检查但未治疗。

理赔人员随即到其所在公司，试图调取历年的体检报告，但被告知客户从未参加过公司体检。

最后，理赔人员排查附近医院、卫生服务站、社区医院、计生所，并走访居委会妇联主任等。

^{经过以上实地理赔勘察，保险公司认定客户在投保时隐瞒病史，且保单生效刚过半年，并未过不可抗辩期，做出解约拒赔的理赔结论。}

^{这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例，在调查时，保险公司会动用一切渠道去核实投保前的就医情况。随着全国医保的联网，今后就诊记录也将更容易查到，所以做好如实告知还是非常有必要的。}

^{延伸阅读：}干货 | 「健康告知」的全部技巧，一篇文章全掌握